I tetti di spesa e il Registro Nazionale degli Alimenti sono stati oggetto di una importante revisione con il DM 10/8/2018. In quell’occasione, abbiamo realizzato alcuni approfondimenti che spiegano nel dettaglio i principi che hanno guidato il tavolo di lavoro cui era seduta anche AIC, quali gli interventi e gli obiettivi perseguiti, i risultati ottenuti da AIC e quello che resta ancora da fare.
La legge 123/05 affida al Ministero della Salute il periodico aggiornamento dei limiti massima di spesa. Quelli attuali furono introdotti dal Decreto Veronesi del 2001. Ad oggi l’unica modifica intervenuta è stata la conversione dalle lire all’euro. In un momento storico di tagli alla spesa pubblica, anche in tema di sanità, la spesa per l’assistenza alle persone che soffrono di celiachia non è esente da revisioni. Ciò a fronte di un trend di crescita costante (10%), da cui ci si attende che la popolazione celiaca triplichi nei prossimi anni (a fronte di quasi 200.000 celiaci diagnosticati oggi in Italia, 600.000 sono quelli attesi, tre volte tanto).
Per rendere sostenibile la spesa sanitaria senza ledere il diritto alla salute delle persone con celiachia, le parti sociali hanno lavorato ad una proposta che consentisse ai celiaci di mantenere l’accesso ai prodotti sostitutivi base della propria dieta, utilizzando per i calcoli dei tetti dei buoni mensili i fabbisogni energetici medi aggiornati nel 2014, e i prezzi dei prodotti sul mercato.
Da segnalare a questo riguardo come dal 2001 ad oggi i prezzi dei prodotti senza glutine, in particolare il costo di pane, pasta e farina, abbiano registrato un calo del 7% nel prezzo medio globale in farmacia e fino al 33% nella grande distribuzione. AIC al tavolo di lavoro con il Ministero della Salute ha voluto che la riduzione tenesse conto dei prezzi applicati nel solo canale farmacia, disponibile alla spesa tramite buoni a tutti i celiaci ovunque, in tutta Italia, e non della media dei due canali. Inoltre è da rilevare che si sono ridotti i fabbisogni energetici medi rispetto ai riferimenti utilizzati nel 2001.
Il metodo di costruzione dei tetti di spesa mensile è invariato dal 2001: la quota si ottiene incrociando il fabbisogno calorico medio mensile che deve derivare dagli alimenti sostitutivi, secondo le più recenti linee guida nutrizionali, e il costo medio a caloria dei prodotti, rilevato sul mercato italiano.
I tetti di spesa definiti per i celiaci per l’acquisto dei prodotti senza glutine sono quindi strettamente correlati ai LARN ovvero i Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia pubblicati dalla Società Italiana di Nutrizione Umana (SINU) aggiornati nel 2014, che tengono conto dei prevalenti stili di vita, prendendo in considerazione un livello medio di attività fisica, anche per incentivare uno stile di vita sufficientemente attivo.
È per questa ragione che i tetti di spesa mensili sono diversi per età e per sesso, proprio perché, in media, una donna ha un fabbisogno calorico giornaliero minore di un uomo, e analogamente un bambino ha un fabbisogno calorico minore di un adulto. Bisogna inoltre considerare che i valori mensili così calcolati sono stati tutti incrementati di una percentuale pari al 30% per tener conto di particolari esigenze nutrizionali, come potrebbe essere l’acquisto di prodotti più costosi o fabbisogni calorici maggiori rispetto alla media per attività fisica o lavorativa intense.
I prezzi medi utilizzati sono stati quelli di pane, pasta e farine, ricavati nel solo canale farmaceutico, che risultano diminuiti in media del 7% dal 2001.
Nel lungo negoziato tra la sanità pubblica e le parti sociali, l’Associazione Italiana Celiachia ha presidiato il diritto all’erogazione gratuita della terapia senza glutine, sancita all’articolo 1 del decreto approvato e ha vigilato affinché i nuovi tetti di spesa dei buoni mensili, ridotti complessivamente del 19% circa, rispetto a quanto sancito dal Decreto Veronesi del 2001, possano continuare a garantire l’accesso all’unica cura oggi conosciuta per il trattamento della celiachia. Anche grazie al lavoro di AIC, i pazienti possono continuare a contare su una corretta terapia e assistenza per la celiachia, aspetto non scontato in un epoca storica di forti tagli alla spesa pubblica e in un panorama normativo europeo che ha recentemente stralciato gli alimenti per celiaci da quelli destinati ad una alimentazione particolare (ex dietetici), parificandoli ad alimenti comuni. Inoltre il risparmio per le casse dello Stato (stimato in oltre 30 milioni all’anno) rappresenta un’importante riserva di risorse per venire incontro ai bisogni terapeutici dei pazienti che saranno diagnosticati nel prossimo futuro, che saranno il triplo di quelli di oggi.
La presenza di AIC ha permesso di contenere i tagli ai tetti dei buoni mensili, mantenendoli agganciati ai prezzi medi rilevati nel solo canale farmaceutico, unico accessibile attraverso il sistema dei buoni in tutte le regioni italiane e garantendo una riduzione contenuta (-19%) rispetto alle previsioni iniziali.
Ma l’impegno di AIC è stato fin da subito rivolto anche a ottenere una razionalizzazione della gestione dell’erogazione, attraverso interventi che potrebbero permettere, a parità di spesa per il SSN, un aumento del potere di acquisto dei celiaci. Ci riferiamo alla dematerializzazione dei buoni, con la possibilità di spesa nel canale della grande distribuzione organizzata. Questo sistema, stante a buone pratiche già operative, facilita la reale circolarità del buono, la trasparenza della rendicontazione e la razionalizzazione dell’assistenza, e si è dimostrato in grado di favorire il risparmio della spesa di gestione e l’acquisto in GDO, dove i prezzi dei prodotti sono sensibilmente più bassi del canale farmaceutico.
Purtroppo non è stato possibile ottenere, come avremmo voluto, che le riduzioni previste arrivassero solo dopo la piena dematerializzazione dei buoni, per garantire il mantenimento del potere di acquisto delle famiglie, anche a fronte dei tagli. Quello che siamo riusciti ad ottenere, invece, è il mantenimento dell’assistenza attraverso i buoni, particolarità dell’Italia, unico Paese a mantenere una tale forma avanzata di assistenza rivolta ai celaci, e un contenimento della riduzione dei buoni, agganciando i tetti ai prezzi, sensibilmente più alti, del solo canale farmaceutico, l’unico accessibile a tutti i celiaci italiani. Oggi ci impegniamo affinché la dematerializzazione e la circolarità diventino operative il prima possibile in tutta Italia.
Assolutamente no. La riduzione prevista dei tetti di spesa, calcolabile in una media del 19%, non è una sforbiciata che compromette l’assistenza ai pazienti italiani, ma una revisione razionale, che tiene conto della riduzione dei costi degli alimenti senza glutine (oggi non più considerati “dietetici” ma alimenti di uso comune) e dei fabbisogni energetici della popolazione definiti dalle più recenti evidenze scientifiche. Nel 2014 la Società Italiana di Nutrizione Umana (SINU) ha pubblicato un aggiornamento dei Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia (LARN). I nuovi LARN sono maggiormente sofisticati e aderenti agli stili di vita più diffusi e vedono mediamente ridotti i fabbisogni energetici rispetto ai riferimenti utilizzati nel 2001.
I buoni mensili hanno l’obiettivo di coprire parte del fabbisogno energetico individuale derivante da carboidrati senza glutine. Il celiaco, infatti, deve seguire una dieta varia ed equilibrata con un apporto energetico giornaliero da carboidrati di almeno il 55%: circa il 35% dell’apporto energetico totale deve derivare da alimenti senza glutine, il restante 20% da alimenti naturalmente privi di glutine come riso, mais, patate e legumi.
I celiaci sperimentano in tutto il mondo, non solo in Italia, difficoltà riguardo l’accessibilità ai prodotti sostitutivi (pane, pasta, biscotti, ecc.), che rappresentano una componente importante nella dieta delle persone, a causa dell’alto prezzo di questi alimenti.
Le indicazioni del Ministero della Salute italiano suggeriscono un valore intorno al 35% delle calorie giornaliere per il quantitativo corrispondente di “energia” che deve provenire da questi alimenti. Questo significa che una dieta basata sui carboidrati complessi, ma non esclusivamente provenienti dai prodotti sostituivi, è da considerarsi ottimale anche per le persone affette da celiachia. Ed è su questa indicazione che il Ministero della Salute ha costruito i tetti di spesa per l’acquisto a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) dei prodotti per celiaci. L’ammontare mensile, infatti, è calcolato partendo dal prezzo medio rilevato di alcuni prodotti sostitutivi di base (pane, pasta, mix di farine) e dal fabbisogno calorico giornaliero riconducibile ai prodotti sostitutivi, considerato pari in media, appunto, al 35% del totale, moltiplicato per 30,5 giorni.
Per questo è importante che il celiaco consideri, nella composizione della propria dieta e quando fa la spesa, l’importanza di utilizzare alimenti naturalmente senza glutine. Questi non solo rappresentano una risorsa fondamentale, ma hanno il vantaggio di presentare gli stessi prezzi di una dieta convenzionale.
La scelta di alimenti naturalmente senza glutine nella composizione della dieta garantisce quindi anche la sostenibilità economica della dieta senza glutine stessa, in quanto ci aiutano a coprire, con il buono fornito dal SSN, quella parte di dieta che ha un costo maggiore rispetto a quella convenzionale.
Certamente il fenomeno della moda del senza glutine, diffuso in molti Paesi del mondo occidentale, non ha portato all’auspicata riduzione dei prezzi dei prodotti (gli alimenti restano confinati comunque a un mercato di nicchia, dato che chi segue la dieta senza glutine lo fa spesso in maniera saltuaria o discontinua), quanto piuttosto ad una generale percezione negativa verso chi segue questa dieta, vista spesso come un “capriccio” e non come la terapia salvavita che rappresenta per i celiaci.
Questo fenomeno può essere visto quale fattore che ha contribuito a stralciare dalla normativa europea gli alimenti per celiaci da quelli considerati essenziali per alcuni gruppi vulnerabili della popolazione, i cosiddetti prodotti destinati ad una alimentazione particolare (ex “dietetici”). A livello nazionale, è possibile che abbia contribuito a una generale percezione distorta dell’assistenza ai celiaci da parte dell’opinione pubblica, anche a causa di una a volte non corretta trattazione del tema da parte di alcuni media.
Su proposta di AIC, il tavolo di lavoro ha individuato anche alcune azioni importanti, mirate a migliorare la qualità nutrizionale della dieta dei celiaci e quindi la loro salute. Il Ministero è impegnato infatti a realizzare campagne di educazione alimentare specificamente rivolte ai celiaci, anche in collaborazione con l’AIC.
Inoltre, AIC ha proposto di prevedere la definizione di specifici protocolli tra produttori e Ministero della salute volti a favorire il miglioramento della qualità nutrizionale dei prodotti senza glutine, come quelli già sottoscritti tra Ministero e AIIPA, AIDEPI, ASSOBIBE, CONFIDA, FIPE per migliorare le caratteristiche nutrizionali dei prodotti alimentari rivolti alla popolazione infantile (3-12 anni), che definiscono precisi impegni del settore produttivo per il contenimento di zuccheri, grassi, gassi saturi e sale e un costante sforzo per rimodulare le porzioni e offrire informazioni aggiuntive in etichetta. Tale proposta è stata accolta positivamente dalle altre parti sociali. Entrambi i progetti sono al momento all’attenzione del Ministero della Salute.
Negli anni, il Registro aveva incluso prodotti non prettamente sostitutivi o comunque non caratterizzati dalla sostituzione prevalente se non esclusiva del glutine. Vi erano state incluse infatti anche altre tipologie di prodotti, quando non era consentito l’uso della dicitura “senza glutine” al di fuori del settore dei dietetici. Oggi, anche considerando che l’impiego della dicitura “senza glutine” è ammesso anche per i prodotti di consumo corrente, a seguito dell’entrata in vigore del Regolamento europeo 41/2009, poi sostituito dal 828/2014 si è concordato che l’erogazione gratuita deve riguardare solo i prodotti senza glutine specificamente formulati per celiaci deputati alla sostituzione, nella dieta, degli alimenti caratterizzati tradizionalmente dalla presenza di cereali contenenti glutine.
Si è pertanto convenuto di mantenere nel Registro nazionale i prodotti ricadenti nelle seguenti categorie:
- pane e affini, prodotti da forno salati,
- pasta e affini; pizza e affini; piatti pronti a base di pasta;
- preparati e basi pronte per dolci, pane, pasta, pizza e affini;
- prodotti da forno e altri prodotti dolciari;
- cereali per la prima colazione.
Come conseguenza di tale approccio, sono state eliminate dal Registro le altre tipologie di prodotti che vi sono state incluse in passato. L’acquisto di tali prodotti, comunque non essenziali per la dieta del celiaco, come i prodotti impanati, è stato escluso dall’erogazione. Viceversa, grazie all’intervento di AIC, restano in erogazione tutti quegli alimenti che per l’alto contenuto di servizio rispondono alle esigenze degli stili di vita contemporanei, come i primi piatti pronti o semipronti. Ciò non toglie che resta valido quanto sancito dalle linee guida per una sana alimentazione, per cui va raccomandata anche per i celiaci una dieta varia ed equilibrata con largo uso di alimenti naturalmente senza glutine (cereali e pseudocereali naturalmente senza glutine, tuberi, legumi).
AIC ha difeso anche il reinserimento delle farine monocereale senza glutine nel Registro. Le farine sono state escluse in quanto non possono definirsi per legge “specificamente formulate per celiaci”. AIC ritiene comunque importante che siano reinserite in Registro in quanto presentano normalmente un costo più alto della tradizionale farina di frumento e rappresentano un alimento fondamentale per la preparazione casalinga di alimenti senza glutine e per questo sta portando avanti questa richiesta presso il Ministero.